INSTRUCTION RELATIVE AUX PROCEDURES DE PRISE EN CHARGE DES ASSURES DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE (CNAM) AU SEIN DES STRUCTURES NATIONALES DE SOINS
A compter du 01/01/2024, il est prescrit aux représentants de la CNAM de suivre cette instruction dans leurs relations avec les assurés et les structures de soins auprès desquelles ils officient.
Du côté du représentant de la CNAM :
1.1 Responsabilité du représentant de la CNAM :
Le représentant de la CNAM est un employé de celle-ci et ne peut donc recevoir de rémunération, à quelque titre que ce soit, de la part de la structure de soins où il officie.
Le représentant de la CNAM agit pour celle-ci au niveau de la structure de soins où il officie. Il est chargé, à ce titre, de faciliter la prise en charge des assurés dans des conditions optimales et de veiller scrupuleusement au respect de la règlementation et des procédures de l’assurance maladie gérée par la CNAM.
Pour mener à bien sa mission, le représentant de la CNAM collabore avec les services de la structure de soins dans un climat de confraternité, de confiance et de respect mutuels.
1.2 Tâches du représentant de la CNAM :
Dans le cadre de sa mission, le représentant de la CNAM est chargé de:
Vérifier l’identité de l’assuré ;
Contrôler la réalisation effective de l’acte prescrit pour l’assuré en apposant un visa de recevabilité auprès de la Direction des Prestations (DP) sur la feuille des soins, lequel comporte la date, le cachet, la signature, le nom et le prénom du représentant de la CNAM ;
Transmettre électroniquement à la DP les factures saisies sur le système d’information.
Du côté de l’assuré :
L’assuré vient à la structure de soins, muni d’un support prouvant son affiliation à la CNAM (carte ou attestation), de sa carte d’identité ou au moins de son identifiant national d’assurance maladie (INAM) ou de son numéro national d’identification (NNI) et respecte le parcours affiché dans les endroits les plus fréquentés de la structure de soins et qui est le suivant :
2.1 Passage au bureau d’entrées de la structure de soins:
Le bureau d’entrées (ou service dédié) de la structure de soins délivre à l’assuré la feuille de soins après vérification de son identité, et celui-ci s’acquitte du copaiement (ticket modérateur).
2. 2 Passage aux services de consultations externes :
2.2.1 En cas de prescription d’examen d’imagerie ou d’analyse biologique :
Muni de la feuille de soins délivrée par le bureau d’entrées (ou service dédié), l’assuré passe directement au service d’imagerie ou au laboratoire. Sur place, le représentant de la CNAM appose son visa sur la feuille de soins après vérification de l’identité de l’assuré, des codes des prestations, de la complétude des informations relatives à la prescription et son adéquation avec le mode opératoire de la CNAM.
2.2.2 En cas de prescription de médicaments :
L’assuré passe au bureau de la CNAM au sein de la structure de soins, le représentant de la CNAM appose son visa sur la feuille de soins après vérification de l’identité de l’assuré, de la complétude des informations relatives à la prescription et de son adéquation avec le mode opératoire de la CNAM.
2.2.3 En cas d’hospitalisation :
Le représentant de la CNAM vérifie à la fin de l’intervention chirurgicale ou de l’hospitalisation, l’identité de l’assuré, le code de la prestation, la complétude des informations relatives à la prescription et son adéquation avec le mode opératoire de la CNAM, puis appose, en cas de conformité de tous ces éléments, son visa sur la feuille de soins.
3. Du côté de la structure de soins :
3.1 L’édition des feuilles de soins :
Seuls les services de la structure de soins éditent et délivrent les feuilles de soins, après vérification de l’identité de l’assuré ; ces services doivent être en mesure de les délivrer en dehors des horaires habituels de travail.
La structure de soins fournit à la CNAM la liste des personnes habilitées à délivrer les feuilles de soins pour l’obtention de comptes avec identifiants et mots de passe personnalisés ; les personnes habilitées sont responsables de l’usage fait des feuilles de soins éditées à partir de leurs comptes.
Les médicaments prescrits en dehors d’une structure sanitaire donnée, même par les médecins de celle-ci, ne peuvent pas être transcrits sur la feuille de soins car il s’agit d’une pratique frauduleuse.
Pour les examens d’imagerie et les analyses biologiques prescrits en dehors d’une structure de soins donnée, seuls ceux prescrits sur une feuille de soins d’un prestataire conventionné par la CNAM sont facturés par la structure qui les a dispensés sans leur transcription de nouveau mais en éditant une nouvelle feuille de soins qui sera agrafée, vierge, à la feuille de soins initiale.
3.2 Facturation des prestations :
Les consultations sont facturées sans être obligatoirement visées par le représentant de la CNAM ; les autres prestations ne peuvent être facturées à la CNAM qu’une fois visées par le représentant de celle-ci. Dès lors que la facture est arrêtée, il ne pourra plus y avoir d’ajout de nouvelles prestations à ladite facture.
Abdallah Souleymane Cheikh Sidia