dans l’objectif d’amélioration continue des services de la CNAM et l’extension de sa couverture médicale, les autorités publics ont publié le 27 juillet 2014 un nouveau décrt abrog eant et remplaçant les décrets précédents qui fixe les modalités de remboursement de prestation de soins c’est ainsi que l’assurance maladie obligatoire donne droit au remboursement ou à la prise en charge directe des frais de soins préventifs, curatifs, et de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé de l’assuré ou de ses ayants droits, et afférents aux prestations suivantes :
· les soins ambulatoires : prévention, consultation, traitement et services auxiliaires ;
· Les soins hospitaliers et post-hospitaliers;
· Les médicaments listés ;
· Les évacuations sanitaires à l’étranger décidées par les organes habilités.
les remboursements
Les taux de remboursement des prestations sont fixés comme suit :
| pour les consultations, les examens biologiques et radiologiques, les séances de rééducation fonctionnelle effectuées dans les établissements de soins publics avec un plafond de Co-paiement de 10.000 UM par prestation. | 90% |
| pour les consultations, les examens biologiques et radiologiques, les séances de rééducation fonctionnelle effectuées dans les établissements de soins privés | 80% |
| pour l’hospitalisation avec un plafond de Co-paiement de 10 000 UM par hospitalisation | 90% |
| pour des prothèses auditives avec un plafond de Co-paiement de 10.000 UM par prothèse ; | 90% |
| pour l’appareillage, le matériel d’implantation et de fixation orthopédiques avec un plafond de Co-paiement de 10.000 UM par matériel | 90% |
| pour la radiothérapie avec un Co-paiement de 10.000 par traitement | 90% |
| pour les médicaments et consommables médicaux avec un plafond de Co-paiement de 1500 UM par médicament | 67% |
| pour les séances d’hémodialyse | 100% |
| pour les évacuations sanitaires à l’étranger au niveau des structures conventionnées | 100% |
| pour le transport en cas d’évacuation sanitaire d’une localité ou d’une ville vers une autre ville du territoire national | 100% |
| Un forfait pour les verres |
Les modalités de remboursement des prestations offertes par la CNAM sont fixées comme suivant :
– Pour les soins ambulatoires effectués dans un établissement public agrée, l’assuré paie uniquement le ticket modérateur.
– Pour les soins ambulatoires effectués dans un établissement privé agrée, l’assuré paie la totalité du montant de la facture due et sollicite le remboursement à la CNAM.
– Pour l’hospitalisation, dans un hôpital public conventionné l’assuré paie uniquement le montant correspondant au Co-paiement (plafonné à 10000 ouguiya) ;
– Pour les évacuations sanitaires à l’étranger, le malade et pris en charge 100%.la prise en charge couvre les soins à l’étranger, et les billets d’avion du malade et de son accompagnant si nécessaire .
– Pour les évacuations sanitaires à l’intérieur du pays l’assuré bénéficie d’une prise en charge des frais de transport sur la base des forfaits fixés par la CNAM ;
– Matricule CNAM du patient
– Feuille de soin remplie(cacheté,signée et datée) par le médecin traitant et le préstataire agrée par la CNAM
– Ordonnance prescrite dans la feuille de soin (médicament ,analyse biologiques ou radiologiques,…)
– L’original des factures datées et cachetée
– Radio panoramique, pour les actes dentaires coutant plus de 20000 UM
-Présentation physique des lunettes.
Pour faire un carnet de dialyse
-Matricule CNAM
– Résumé médical signée et cacheté par un médecin traitant exerçant dans une structure conventionnée
– Deux photos d’identité récentes
– le protocole du patient ( nombre de séances ,les analyses et les injections érythropoïétine) signé et cacheté par le madecin traitant
Check Liste remboursement ambulatoire lunettes
– La feuille de soins doit être bien remplie (données civiles), datée, signée par un médecin spécialiste en ophtalmologie avec les cachets de la structure sanitaire et le point focal de la CNAM s’il existe.
– L’existence de la confirmation par le médecin prescripteur de la conformité de lunettes achetées avec l’ordonnance prescrite initialement,
– L’Intervalle entre l’ordonnance et la facture ne doit pas dépasser 45j ;
– La Facture doit être sous forme électronique ;
– L’existence du NNI et du N0 du téléphone du patient sur la Feuille de soins
-,Les lunettes fournies pour le même assuré avec intervalle d’au moins de deux ans ;
– Présence de l’attestation du fournisseur étranger pour les lunettes progressif
– Pour les lunettes progressif facturée au profit d’un assuré âgé moins de 18 ans il faut l’accord préalable de la CNAM ;
üLes enfants âgés de moins de 12ans ne peuvent bénéficier de lunettes sang présentation d’un rapport médical